１級ＷＥＢメニュー申込書 １級WEBメニューお申込みフォーム Japan 全文ルビ(フリガナ)付き問題をルビを希望しないルビを希望 +PWC(特殊小型)を+PWC受講-受講しない 特殊小型セルフメニューを1日プラスします。(金額は+46,000円) 3月30日(日)大津4月13日(日)岸和田4月20日(日)大津5月6日(祝)岸和田5月10日(土)摂津5月24日(日)大津6月11日(水)岸和田6月18日(水)彦根6月21日(土)摂津6月29日(水)大津7月16日(水)彦根7月19日(土)摂津7月27日(日)大津7月30日(水)岸和田8月11日(祝)大津8月13日(水)彦根8月16日(土)摂津8月20日(水)岸和田9月13日(土)摂津9月21日(日)大津9月28日(日)岸和田10月13日(祝)大津10月19日(日)岸和田レギュラーメニューを希望する レギュラーメニュー(2日間)希望の方は自動返信メールよりお申し込みください マリーナクラブリブレに前泊する前泊しない 個室2,3名同室 ご希望の宿泊日1 ご希望の宿泊日2 同室者様と様と同室 お名前 (必須) ふりがな (必須) 郵便番号(7桁-住所1自動入力) 住所1 住所2 メールアドレス (必須) 携帯電話番号 (必須) ※携帯電話をお持ちでない場合は固定電話番号を入力してください。 本籍地都道府県お選びください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県外国籍 外国籍の方は国籍 生年月日(4桁の西暦で記入してください)年 123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢歳 性別男女 現有免許なし湖川特殊海技士/機関海技士/航海海技士/航海と機関 免許番号 お支払い方法銀行振込現金書留カード決済(ペイパル)PayPay決済 免許を取得される理由 バスフィッシングオフショアフィッシングマリンスポーツヨッティングレスキュー(救助活動/業務を含む)漁業従事(遊漁を含む)旅客運送(遊覧を含む)その他(お差支えなければご回答ください/複数選択可) ご質問等 Δ
