国家試験申請委任状 委 任 状 私は、有限会社 リブレボ-テイング 栗田 勉 を代理人と定め下記の件を委任いたします 記 令和7年01月03日 Japan ※申し込んだ国家試験日 令和678年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日の ※申し込んだ国家試験地 —以下から選択してください—滋賀県大津市滋賀県彦根市大阪府大阪市大阪府岸和田市大阪府高石市大阪府貝塚市大阪府守口市大阪府摂津市大阪府門真市兵庫県西宮市における ※申し込んだ国家試験種別 —以下から選択してください—一級二級二級湖川限定特殊小型船舶操縦士試験についての申請並びに交付書類及び返却書類の受領についての一切の件 小型船舶操縦士試験機関 一般財団法人 日本海洋レジャ-安全・振興協会 殿 郵便番号(7桁-住所1自動入力) 住所1 住所2 お名前 (必須) メールアドレス(必須) Δ icon-arrow-right 免許申請委任状