滅失顛末書

Japan
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本籍地都道府県

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郵便番号 (7桁-住所1自動入力)

住所1

住所2

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操縦免許証

免許番号(※わからない場合は空欄で結構です。)

滅失事由とその状況（該当する番号に✓をつけ、必要事項を記入してください。）

① 海中に落とした。

場所：時期：

② 盗難にあった。

場所：時期：

③ 紛失した。

保管していた場所：見当たらなくなった時期：

④ 誤って捨てた。

場所：時期：

⑤その他

滅失の場所、時期等を含めて具体的に記入してください。

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